Dr. Vinay K. Prasad, hematólogo-oncólogo y Profesor de Medicina en la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón. La extensa investigación de Prasad sobre los retrocesos médicos, el sesgo de la industria en los ensayos clínicos y la fijación de precios de los medicamentos han mostrado las profundas grietas en el sistema de atención médica, especialmente cuando se privatiza. Prasad es el coautor de Ending Medical Reversal: Mejorando los resultados, salvando vidas.
Recientemente ha estado presentando sus ideas en Barcelona, en el hospital Clínic y en unas jornadas organizadas por la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria de Cataluña. Su presentación deja pocas dudas sobre su enfoque: “El 40% de lo que hace la medicina actual es incorrecto” ya sean medicamentos, cirugías, pruebas diagnósticas que o bien no son mejores que las anteriores (pero sí más caras) o no son eficaces, o incluso son peores que no hacer nada.
La cifra proviene de un estudio del año 2013 en el que él mismo participó y que dio la vuelta al mundo. En él analizaron 363 artículos publicados durante diez años en la revista médica más prestigiosa, The New England Journal of Medicine, que evaluaban si una nueva práctica médica era mejor que aquella a la que había sustituido. De ellos, 146 (el 40,2%) encontraba que no, que la nueva resultaba ser peor que la anterior.
“En ciertos casos es porque recibimos incentivos económicos, pero la mayor parte de las veces nos convencemos de que algo funciona y lo corroboramos con evidencias anecdóticas. Tanto los médicos como los pacientes nos engañamos a nosotros mismos. Además hay otra cuestión: no se realizan los estudios correctos”.
En otras ocasiones los ensayos clínicos no se han realizado como deberían. Además de la opacidad –muchos de los que tienen resultados negativos no se publican– según Prasad suelen diseñarse para aumentar las probabilidades de éxito y eso lleva a que su eficacia sea menor en condiciones reales. Y, en su inmensa mayoría, son realizados por la propia industria. “Es como si yo fuera pintor y me presentara a un concurso en el que también soy el jurado. Seguramente ganaré ese concurso”.
El año pasado, un artículo en la revista BMJ hizo saltar la voz de alarma. Mostró que hasta el 50% de los fármacos contra el cáncer que se aprobaron en Europa entre 2009 y 2013 no mejoraban la supervivencia ni la calidad de vida. Sin embargo, todos habían mostrado eficacia en los ensayos clínicos previos a su comercialización y, en general, se vendían a precios elevados.
Sobre todo, los ensayos clínicos que justifican la aprobación de una práctica clínica deberían ser mejores y realizarse “por una agencia independiente, no por la industria”. Sobre su altísimo coste, Prasad opina que se han hinchado por motivos burocráticos y pueden hacerse de forma más barata.
Ejemplos de prácticas médicas ineficaces
Menopausia
Los ejemplos de prácticas médicas ineficaces o de poco valor son numerosos, pero dos suelen ser los más comentados. Uno de ellos es el uso de terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopáusicas, que se generalizó en los años 80 y 90. Como los estrógenos parecían proteger la salud cardiovascular, la lógica científica inicial y los primeros estudios epidemiológicos hicieron que se emplearan en millones de mujeres. Sin embargo, un trabajo del año 2002 mostró que la terapia no solo no protegía, sino que podía ser perjudicial. La recomendación se retiró.
Corazón
El otro ejemplo tiene que ver con los enfermos coronarios pero estables, en los primeros momentos de la enfermedad. En ellos tiende a colocarse un stent, una suerte de muelle que mantenga abierta la arteria estrechada. Aunque la operación tiene también una lógica básica, un estudio del año 2007 no encontró beneficios respecto al tratamiento con pastillas habitual. A pesar de ello, se siguen colocando hoy en día a un ritmo similar.
En los últimos años han surgido diversas iniciativas que tratan de centralizar y mejorar la búsqueda de estas prácticas de poco valor. Algunas de ellas son la plataforma Choosing Wisely (“Elegir sabiamente”) o la sección Less is more (“Menos es más”) de la revista JAMA. En España se encuentra la web de consultas DianaSalud, de la que forma parte la iniciativa MAPAC (Mejorar la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica)
Entrevista a Vinary Prasad tras la Conferencia en «The Lown Institute» en Washington DC, 9 de abril de 2018
Traducción por DESPERTARES
The Lown Institute: su intervención en la Conferencia Lown trata sobre todo lo que estamos haciendo mal en investigación biomédica y cómo podemos comenzar a hacerlo bien. Después de lo que ha demostrado tras su investigación, ¿qué soluciones necesitamos en el ensayo clínico y en el proceso de aprobación de medicamentos para mejorar la seguridad y efectividad de los medicamentos?
Dr. Vinay Prasad: Aunque somos cada vez más conscientes de la importancia de la evidencia confiable, tenemos un sistema regulatorio que va en la dirección opuesta. La barrerra para sacar nuevos medicamentos y tratamientos continúa bajando. Generalmente, se trata de atribuir esto al deseo del paciente de tener acceso a terapias prometedoras, pero creo que esta afirmación está sesgada. Los pacientes son muy diferentes, y no hay una única cosa que todos quieran. Sólo algunos asumen mayores riesgos y aceptan opciones con mayor incertidumbre: sin embargo, esta parece ser la única voz que la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) escucha.
Pero, en la práctica en Oregon, sé que hay muchos pacientes que no están inclinados a asumir riesgos. Pacientes que quieren más información, que quieren buenas opciones de tratamientos, no solo opciones sin más. El sistema regulatorio actual no hace justicia a estos pacientes. Hemos ido demasiado lejos en una sola dirección en el péndulo. Para solucionar esto, debemos limitar el uso de la aprobación acelerada solo a los casos más apropiados y cumplir firmemente los estudios posteriores a la comercialización. Existe una forma de equilibrar los intereses de todos los pacientes en la regulación de medicamentos, pero la FDA ha ignorado los intereses de los pacientes que desean más información.
Lown : ¿Importa quién dirige los ensayos clínicos, así como la forma en que se llevan a cabo?
Prasad : necesitamos cambiar la agenda de ensayos clínicos de entidades con fines de lucro a entidades no interesadas en el lucro. El NIH ya financia investigaciones y fabrica algunos medicamentos, que luego venden a compañías farmacéuticas privadas que aumentan el precio. Deberíamos dar un paso más allá y tener un bloque no interesado para realizar ensayos fundamentales. En lugar de acudir a la FDA con su informe de estudios y una tarifa de usuario de 2 millones de Dólares, las compañías solicitarían a la FDA una tarifa de prueba de 20 millones de Dólares, el compuesto y los datos de ensayos preliminares, y la FDA diseñaría el ensayo decisivo.
Lown: Usted ha escrito ampliamente sobre la mala interpretación de los resultados de la investigación en revistas y medios de comunicación. ¿Qué cambios podemos hacer para reducir información inexacta o «propaganda exagerada»?
Prasad: La cobertura en los medios de comunicación de los hallazgos médicos a menudo se distorsiona. No solo hay parcialidad en la elección de las noticias ofrecidas, sino que la cobertura dada es totalmente unilateral, centrándose solo en los beneficios potenciales y no en los daños reales. Hay una serie de soluciones a este problema, incluida una mejor educación científica en general, pero una solución a corto plazo para los periodistas siempre sería ofrecer opiniones independientes de científicos escéptico para cada noticia ofrecida.
Lown : ¿En qué proyectos de investigación estás trabajando actualmente o cuáles te interesan especialmente?
Prasad : Mi enfoque clínico es la medicina contra el cáncer. Participo en una serie de proyectos, incluido un análisis más detallado de la detección del cáncer y el examen de cómo se usan los medicamentos contra el cáncer en la práctica. Estoy interesado en si los beneficios en el mundo real de los medicamentos contra el cáncer son los mismos que en los ensayos clínicos, dada la enorme diferencia entre los participantes del ensayo cuidadosamente seleccionados y los casos reales. Estamos realizando un proyecto sobre prácticas de bajo valor, gracias a una subvención de la Fundación Laura y John Arnold.
Fuentes: The Lown Institute, agenciasinc
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